avtoritet-delo.ru Юридический портал
Главная > Бухгалтерский учет > Правила обслуживания омс

Правила обслуживания омс

Бухгалтерский учет

Правила обслуживания омс

Оглавление:

Правила обязательного медицинского страхования


Страхователи делятся на 2 группы:

  1. индивидуальные предприниматели;
  2. За всех остальных граждан взносы обязаны платить территориальные исполнительные органы.
  3. предприятия и организации;
  4. частнопрактикующие специалисты.
  5. физлица без статуса ИП;
  6. лица, оплачивающие труд по гражданско-правовому договору;
  7. Страховые взносы за работающих граждан вносят:
    • лица, оплачивающие труд по гражданско-правовому договору;
    • предприятия и организации;
    • индивидуальные предприниматели;
    • физлица без статуса ИП;
    • частнопрактикующие специалисты.

Страховщиками являются государственный и территориальные фонды, созданные по решению Правительства РФ (Федеральный фонд) и региональных исполнительных органов. Функции Федерального фонда:

  1. участие в разработке госпрограммы;
  2. реализация базовой программы ОМС;
  3. формирование и субсидирование ОМС.
  4. контроль за соблюдением нормативных актов;
  5. ведение реестра застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских компаний, медучреждений;

Влияние терфондов:

  1. определение нормативов оплаты лечебных услуг;
  2. создание единого счета поступивших страховых средств;
  3. правильность сведений о застрахованных лицах, страховых медицинских организациях и медучреждениях данной административной единицы;
  4. на организацию медицинской помощи;
  5. финансирование страховых организаций.

Территориальные фонды подотчетны вышестоящему, от которого получают субвенции при недостатке собственных средств. При лечении по базовой программе в другом регионе, местному терфонду по его представлению компенсируются затраты из средств терфонда, где оформлен полис. Право на бесплатное лечение обеспечивается заключением соглашением между МСК и лечебным заведением в пользу застрахованных лиц.

Для получения полиса ОМС граждане должны обратиться с заявлением в местную СК или, при ее отсутствии, – в территориальный фонд. При себе необходимо иметь паспорт (свидетельство о рождении для детей до 14 лет), СНИЛС.

На видео – как получить обязательное медицинское страхование: https://www.youtube.com/watch?v=fWYWkAbTJHE Страховка ОМС – юридический документ, защищающий права застрахованного человека на своевременную, качественную, бесплатную медпомощь. Бумажный формат страхового свидетельства выдается при подаче заявления, электронный – по прошествии 30 дней. На этот период выдается временный сертификат, дающий возможность обращения за медуслугами.

Выбор страховой организации, медучреждения, лечащего врача осуществляется самостоятельно каждым застрахованным гражданином. Обязательное медицинское страхование включает в себя базовый пакет и территориальный.

Базовая бесплатная помощь должна оказываться в любом регионе РФ, независимо от места работы, проживания. Территориальная программа выполняется в пределах региона. Базовая часть подразумевает оказание медуслуг:

  1. больнице;
  2. в условиях дневного стационара;
  3. скорой медпомощью (кроме специализированной и санитарно-авиационной).
  4. в поликлинике;
  5. санатории и курорте;

На видео – возможные программы ПМС:

Правила ОМС

В таком случае страхователь имеет право на обращение в любую СМО, которая имеет лицензию на проведение ОМС.

Страховая медицинская организация обладает правом досрочного расторжения договора ОМС, если она получить сведения от ТФОМС о том, что страхователь не уплачивает в фонд положенные взносы по страхованию.

При неоплате страхователем взносов ТФОМС должен профинансировать страховую компанию за счет своих резервов в течение не меньше двух месяцев, по истечении которых СМО должно оплатить медицинскую помощь застрахованным лицам в абсолютном объеме за счет своих средств либо расторгнуть страховой договор.

При досрочном расторжении договора ТФОМС оплатит неотложную и экстренную помощь гражданам, которые были застрахованы по расторгнутому договору, до того момента, пока не будет заключен страхователем новый договор ОМС.Финансирование ОМС реализуется по договорам, которые заключаются меж территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
Фонд обязуется заключить договор финансирования со СМО при существовании у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, а также договоров на представление услуг медицинского характера с лечебно-профилактическими учреждениями.

Страховая медицинская организация будет нести ответственность по оплате услуг медицинского характера, которые оказаны застрахованным гражданам:

  • Всем объемом средств, который передан ей фондом при финансировании;
  • Средствами от инвестиционного дохода, который получен при вложении временно свободных резервов по страхованию;
  • Средствами финансовых санкций, которые применяются к фонду, медицинским учреждениям и страхователям в случае нарушения условий, заключенных с ними договоров по ОМС.

При явной нехватке у страховой организации денежных средств для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам ТФОМС обязуется представить ей субвенцию. Субвенция обладает разовым и целевым характером, она может использоваться лишь для оплаты медицинской помощи.

Применение передаваемых фондом дополняющих средств поверх норматива финансирования на наполнение резервов либо оплату расходов по ведению дела не может допускаться.При обнаружении случаев неправомерного применения страховой медицинской организацией денежных средств, которые поступают на финансирование ОМС, фонд может взыскивать с нее штрафы, а также применять другие санкции, которые установлены договором, а также действующим законодательством, к примеру, приостанавливает финансирование СМО, выражает ходатайство о приостановке действия лицензии этой страховой медицинской организации на проведение ОМС.Договор на предоставление профилактической и лечебной помощи, который заключается между СМО и медицинским учреждением, также имеет обязательный характер. ЛПУ не обладает правом отказа страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных лиц, которые согласно порядка организации медицинского обслуживания населения на этой территории обладают правом получения медицинских услуг в таком учреждении.

10 медицинских услуг, которые вам должны оказать бесплатно, но требуют деньги

В то же время рекомендация вроде как не обязательна к выполнению, и потому вам могут оказать соответствующую услугу только за деньги.

Но важно отличать одно от другого.

Например, при остеохондрозе врач может рекомендовать профилактическую гимнастику между обострениями, чтобы облегчить состояние. А рентген — это назначение, необходимое для диагностической картины, и рекомендацией оно быть не может.

Вас должны направить в учреждение, работающее в системе ОМС, в котором оборудование есть. Эти исследования необходимы для постановки некоторых диагнозов.

Отсутствие аппарата вовсе не говорит о том, что врач должен гадать на кофейной гуще, если пациент не может получить услугу за деньги.

Если вы когда-либо сталкивались с необходимостью исследования гормонов щитовидной железы, то, возможно, слышали от врача, что «простые» анализы сделают в поликлинике, а для «сложных» в учреждении нет оборудования.

Впрочем, причины могут быть разные, результат один — в соответствии с медицинскими стандартами, по полису вам должны сделать следующие исследования:

  1. антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ).
  2. антител к тироглобулину;
  3. уровня свободного трийодтиронина (Т3);
  4. тиреотропина;
  5. антител к тиреопероксидазе;
  6. уровня свободного тироксина (Т4);

При нетоксичном зобе в перечень добавляются дополнительные анализы, необходимые для постановки диагноза. Людей с избыточным весом принято отправлять в спортзал и к диетологам, что требует значительных сумм денег.

При этом ожирение — болезнь, которая лечится по ОМС. Врач должен определить причины избыточного (переедание, приём лекарств и так далее).

В стандарт входит приём у гинеколога, уролога, кардиолога, эндокринолога, психиатра и даже диетолога, различные исследования. Кроме того, по стандарту, вам должны рассчитать суточную калорийность с учётом массы тела и физических нагрузок. Вероятно, у врача с профильным образованием это получится лучше, чем у самопровозглашённого диетолога из Instagram.

С 2013 года дорогостоящая процедура ЭКО включена в программу ОМС.

Правда, чтобы участвовать в ней, одного полиса недостаточно. Пациенток, которым показано экстракорпоральное оплодотворение, отбирает специальная комиссия на основании результатов анализов и исследований. Которые, кстати, также делаются по полису. При этом программа ОМС не предусматривает использование донорских эмбрионов или яйцеклеток и суррогатное материнство.
Зато с 2020 года можно бесплатно осуществить криоконсервацию эмбрионов, полученных в рамках процедуры ЭКО. Это касается и круглосуточного, и дневного пребывания в больнице: учреждение должно полностью обеспечить вас необходимыми препаратами.

Вам не отказывают в приёме, но говорят, что его придётся ждать месяц, а то и больше, так как специалист занят. Но «через кассу» он готов вас осмотреть уже сегодня.

Возникает логичный вопрос: если он занят, то как он найдёт время для платного пациента?

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи прописаны сроки ожидания:

Об утверждении правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС

:

  1. Внесение изменений (при необходимости) в план финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации в целях реализации мероприятий
  2. Наличие заявления медицинского работника руководителю медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по выбору медицинского работника, который осуществляется в порядке, устанавливаемом Минздравом РФ;
  3. Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со ст. 54 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» договора об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе;
  1. Мероприятия по приобретению медицинского оборудования установлены следующие дополнительные условия (п. 6 Правил):
  1. Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ контракта на поставку медицинского оборудования
  2. Наличие медицинского(их) работника(ов), имеющего(их) соответствующий уровень образования и квалификации для работы на приобретаемом медицинском оборудовании;
  3. Наличие у медицинской организации потребности в приобретаемом медицинском оборудовании, предусмотренном утвержденными Минздравом РФ порядками оказания медицинской помощи;
  4. Наличие в медицинской организации помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (если приобретаемое медицинское оборудование требует специального помещения для установки и (или) использования);
  1. Мероприятия по проведению ремонта медицинского оборудования установлены следующие дополнительные условия (п.

    7 Правил)

  1. Наличие документов, подтверждающих, что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) медицинской организации и принято к бухгалтерскому учету;
  2. Наличие у медицинской организации потребности в ремонте медицинского оборудования, предусмотренного утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи;
  3. Наличие документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя;
  4. Наличие регистрационного удостоверения на медицинское изделие;
  5. Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ контракта на ремонт медицинского оборудования
  6. Истечение срока гарантийного обслуживания медицинского оборудования;
  7. Наличие акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию;

Обращаем внимание, что медицинские организации обязаны представлять отчетность о реализации Мероприятий и использовании предоставленных средств для финансового обеспечения Мероприятий в порядке и по формам, которые утверждаются Федеральным фондом ОМС (п. 15 Правил). Средства для финансового обеспечения Мероприятий предоставляются территориальным фондом

Авторизация

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.Первичная медицинская учетная документация (подлинники) хранится в регистратуре.

При необходимости ее использования внутри медицинской организации работники медицинской организации обеспечивают доставку документации по месту назначения и несут ответственность за ее сохранность.Оказание гражданину (пациенту) медицинской помощи осуществляется на основании его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которое оформляется в письменной форме, подписывается гражданином либо одним из его родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий такого отказа оформляется по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, подписывается гражданином либо одним из его родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.Медицинские вмешательства в отношении несовершеннолетних детей в возрасте до 15 лет, больных наркоманией в возрасте до 16 лет, граждан, признанных ограниченно дееспособными и недееспособными, осуществляются с согласия их родителей или иных законных представителей, оформленного в установленном законодательством порядке. Решение о медицинском вмешательстве без согласия одного из родителей или иного законного представителя принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, когда его состояние не позволяет ему выразить свою волю, и в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.Медицинская помощь оказывается в рамках трехуровневой системы организации медицинской помощи, определенной нормативно-правовым актом комитета здравоохранения Волгоградской области (далее — комитет здравоохранения).К первому уровню оказания медицинской помощи отнесены медицинские организации, оказывающие преимущественно первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медицинскую помощь, а также специализированную медицинскую помощь и скорую медицинскую помощь (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках и станциях скорой медицинской помощи)

Сроки предоставления медицинских услуг по полису ОМС

В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи предельные сроки ожидания составляют: — предельный срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более двух часов после обращения; — предельный срок ожидания при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в плановой форме — не более 5 рабочих дней со дня обращения; — предельный срок ожидания приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме — не более 10 рабочих дней со дня обращения; — предельный срок ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме — не более 10 рабочих дней; — предельный срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме — не более 30 рабочих дней, при подозрении на злокачественное новообразование — не более 10 рабочих дней; — предельный срок ожидания медицинской помощи в дневном стационаре — не более одного месяца, по профилю «медицинская реабилитация» не более трех месяцев.

— Срок ожидания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) определяется в соответствии с медицинскими показаниями для оптимальных условий начала процедуры экстракорпорального оплодотворения; — предельный срок ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в плановой форме, за исключением хирургического лечения катаракты, медицинской реабилитации, высокотехнологичной медицинской помощи, — не более 30 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

— Сроки ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации. — В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. — При невозможности предоставить гражданину медицинскую помощь в установленные сроки медицинская организация получает письменное согласие гражданина на оказание медицинской помощи с превышением установленных сроков ожидания или направляет гражданина для получения необходимой медицинской помощи в другую медицинскую организацию, включенную в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы.

(Из Закона СПб «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в САанкт-Петербурге на 2015 год и на плановый период 2016 И 2017 годов».)

Правила обслуживания омс

Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой. За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов. Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан: Дети до 14 лет:

    свидетельство о рождении; СНИЛС (при наличии); паспорт законного представителя (родителей).

Дети и взрослые от 14 лет:

    паспорт; СНИЛС.

Иностранцам, временно проживающим в России:

    паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России; СНИЛС (если есть).

Иностранцам, постоянно проживающим в России:

    паспорт; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).

Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса. В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней. Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями.

По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС. Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.

Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце. На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

    номер полиса; ФИО; дата рождения; подпись.

Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления. Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:

    выдача на месте работы; доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).

В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.

Пять самых полезных прав пациента по полису обязательного медстрахования

У вас есть бесплатный медицинский адвокат. Да-да, именно такая роль по нынешним правилам отводится страховой медицинской компании, в которой вы получаете полис ОМС.

Запишите себе в мобильный номер «горячей линии» (сервисной службы), указанный в вашем полисе, и звоните в любой спорной ситуации за консультациями, с жалобами и т.д. В частности, именно у своего медицинского страховщика вы можете: — узнать, входит ли та или иная медуслуга в Программу госгарантий бесплатной медпомощи населению. Запомните: есть такая общегосударственная программа, и также существуют территориальные программы, своя в каждом регионе.

Последняя не может быть скромнее федеральной, однако может быть шире и включать дополнительные бесплатные виды медпомощи для жителей конкретного региона. Все подробности спрашивайте у своего страховщика; — также вы можете выяснить, в какие сроки по законодательству вам должны назначить прием у того или иного врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога, уролога, кардиолога и т.д.), провести те или иные обследования (УЗИ, МРТ, допплерография и проч.). Если в регистратуре вас пытаются «задвинуть подальше», то опять же поскорее жалуемся страховщику.

Помните, что именно от страховой медицинской компании поликлиники и больницы получают оплату за каждого пациента.

Поэтому медработники особенно заинтересованы оперативно исправлять нарушения, если на защиту пациента стал страховщик. 3. Плохого помощника можно сменить.

— Среди тех, кто обращается в страховые медицинские организации, почти половина приходят, чтобы заменить компанию-страховщика, выдавшую полис ОМС, — рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Александр Трошин. — Людям стоит помнить, что по закону выбрать другую компанию и получить новый полис ОМС можно один раз в календарном году не позднее 1 ноября. Либо чаще, если вы переезжаете жить на новое место, где не работает прежний страховщик.

Поэтому, если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС — скажем, вам не помогают вовремя попасть к врачу или на обследования, приходится долго ждать консультации (попросту не прозвонишься по телефону!) — то голосуйте ногами, уходите к другим. На заметку: узнать список страховых медицинских организаций, работающих по ОМС в конкретном регионе, можно на сайте регионального фонда обязательного медицинского страхования (фомс). А сайты таких фондов, в свою очередь, найдете на портале федерального Фонда: ffoms.ru Если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС — то голосуйте ногами, уходите к другим.Фото: 4.

Выбираем поликлинику и лечащего врача.

О таком праве многие слышали, однако не знают важных нюансов.

Однако при этом

Правила ОМС в последней редакции

Также фонды пополняются за счет страховых взносов со стороны СК.

Они такие: — Выбрать поликлинику для прикрепления и постоянного медицинского обслуживания можно раз в год. — Вы не обязаны прикрепляться к районке по месту регистрации («прописки») или фактического проживания. Можно, скажем, выбрать приглянувшуюся поликлинику рядом с работой.
Всеми финансовыми активами системы ОМС манипулирует Федеральный фонд, а также аналогичные структуры, но территориального типа. Важным достоинством общих положений в фонде ОМС является то, что они сформулированы с учетом опыта социального медицинского страхования, уже имеющегося в других странах. Именно это позволило избежать множества ошибок при воплощении системы обязательного медицинского страхования в жизнь.

Что такое индентификационный номер в системе ОМС, узнайте в статье: . Что дает полис ОМС, . Сегодня для получения бесплатной медицинской помощи в учреждении, являющемся участником ОМС, необходимо предъявить специальный документ – страховой полис. Он выдается каждому лицу, заключившему договор на страхование соответствующего типа.

К полису обязательного медицинского страхования предъявляются следующие требования:

  1. на территории РФ все документы рассматриваемого типа единого образца;
  2. в субъектах, где используется универсальная электронная карта, полисы должны быть в обязательном порядке обеспечены специальной программой, присутствующей на данной карте (Федеральный закон от 27.07.10 г. ).

Полисы ОМС на сегодняшний день бывают 2-х типов (бумажные и в виде чипованных карт).

Некоторые стандарты для них — общие, некоторые – существенно различаются.

Едиными стандартами, относящимися к документам любого типа, являются:

  1. документ должен быть качественно пропечатан с обеих сторон и при этом на каждой стороне обязательно необходимо наличие специального защитного комплекса (необходим для защиты от подделки и внесения различного рода незаконных изменений/искажений).
  2. все полисы подлежат обязательному учету;
  3. бланки несут важную информацию на обеих сторонах (как на лицевой, так и на обратной);

К полисам, изготовленным на бумажных носителях, независимо от СК, реализующей их, законодательство предъявляет следующие стандарты:

  1. на титульной стороне должна присутствовать подпись страхуемого, а также следующая информация:
    • индивидуальный номер документа;
    • Ф.И.О.;
    • длительность действия заключенного договора;
    • пол;
    • дату рождения (чч.мм.гг).
  2. дату рождения (чч.мм.гг).
  3. пол;
  4. индивидуальный номер документа;
  5. длительность действия заключенного договора;
  6. Ф.И.О.;
  1. длительность действия соглашения;
  2. лицевая сторона должна содержать специальный штрих-код, в котором содержится:
    • идентификационный номер;
    • длительность действия соглашения;
    • Ф.И.О.
  3. Ф.И.О.
  4. идентификационный номер;
  1. на обратной стороне бумажного документа в обязательном порядке должна присутствовать следующая информация:
    • наименование страховой компании;
    • фактический и юридический адрес СК;
    • телефон страховой компании;
    • дату осуществления регистрации лица в СК;
    • личные данные представителя страховой компании в регионе;
    • подпись уполномоченного представителя с расшифровкой.
  2. дату осуществления регистрации лица в СК;
  3. фактический и юридический адрес СК;
  4. личные данные представителя страховой компании в регионе;
  5. телефон страховой компании;
  6. наименование страховой компании;
  7. подпись уполномоченного представителя с расшифровкой.

Ещё одно важное требование к обратной стороне полиса ОМС – возможность размещения информации не менее, чем о 10 фактах продления действия данного документа.

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (с изменениями на 11 января 2017 года) (утратил силу с 28.05.2020 на основании приказа Минздрава России от 28.02.2020 N 108н)

В соответствии с застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.4.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями, путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом обязательного медицинского страхования на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. (Пункт в редакции, введенной в действие с 1 ноября 2013 года ; в редакции, введенной в действие со 2 января 2017 года .________________ Далее — территориальный фонд. .5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее — законные представители).(Пункт в редакции, введенной в действие со 2 января 2017 года .________________ Сноска исключена со 2 января 2017 года — .6. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее — иные организации) с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит следующие сведения:(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 ноября 2013 года ; в редакции, введенной в действие с 1 января 2017 года .1) о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лице:(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 января 2017 года .фамилия, имя, отчество (при наличии);пол;дата рождения;место рождения;гражданство;страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования &nbsp(для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства — при наличии)(далее — СНИЛС);(Абзац

Полный перечень бесплатных медицинских услуг и помощи от государства

Эта бумага подтверждает, что предъявитель застрахован государством, то есть ему обязаны предоставить услуги все профессионалы, перечисленные выше.Важно!

Полис ОМС имеют право оформить не только граждане РФ. Он выдается (за небольшую плату) иностранцам, постоянно проживающим в стране.Полис ОМС имеет такое смысловое содержание:

  1. гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
  2. медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС).

Важно! Описываемый документ выдается только лицензированными страховыми компаниями.

Их разрешено менять, но не чаще раза в год (до 1 ноября текущего периода).Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ.

На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.Чтобы выдали полис ОМС, необходимо предоставить минимальное число документов.А именно:

  1. паспорт родителя (опекуна);
  2. СНИЛС (при наличии).
  3. паспорт;
  4. для граждан, старше 14 лет:
    • паспорт;
    • СНИЛС (при наличии).
  5. СНИЛС (если есть);
  6. свидетельство о рождении;
  7. для детей до 14 лет:
    • свидетельство о рождении;
    • паспорт родителя (опекуна);
    • СНИЛС (если есть);

Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно.

Временным документом обеспечиваются только иностранцы:

  1. беженцы;
  2. временно проживающие в стране.

В некоторых ситуациях документ положено менять на новый.

К таковым относятся следующие:

  1. при утере или порче документа;
  2. когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
  3. в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
  4. при переезде в регион, где страховщик не работает;
  5. в случае планового обновления образцов бланка.
  6. в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;

Внимание! Новый полис ОМС выдается без внесения платы.В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа.

Они предоставляются в:

  1. поликлинике;
  2. скорой помощи.
  3. стационаре;
  4. амбулатории;

Скачать для просмотра и печати:В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:

  1. пищеварительной;
  2. органов чувств;
  3. нервной;
  4. проявления любых недугов у новорожденных;
  5. дыхательной;
  6. в предродовой и послеродовой период беременных женщин, во время освобождения от бремени, при необходимости прервать беременность;
  7. мочеполовой;
  8. эндокринной;
  9. недуги основных систем жизнедеятельности организма:
    • нервной;
    • пищеварительной;
    • мочеполовой;
    • эндокринной;
    • кровеносной;
    • дыхательной;
    • иммунной;
    • органов чувств;
  10. кровеносной;
  11. при диагностировании инфекционных недугов, заражения паразитами (в данную категорию не входят заболевания: ВИЧ, СПИД, туберкулез, ЗППП);
  12. при поражении опорно-двигательной системы.
  13. иммунной;
  14. при хромосомных нарушениях;

Важно! Каждый субъект федерации имеет возможность дополнить (но не урезать) перечень, утвержденный федеральным нормативно-правовым актом.

Права и правила оказания бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Не позднее чем через 6 дней после подачи заявления с приложенными документами вас обязаны оповестить о прикреплении для медицинского обслуживания.

Право на защиту персональных данных Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

К претензии следует приложить все документы, выписки, справки и заключения, которые имеют отношения к данному вопросу. Помощь в частных медицинских организациях Около 2 тысяч негосударственных медицинских учреждений России с 2014 года обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению. Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС. Сроки ожидания и оказания медицинской помощи Территориальной программой устанавливается максимальный срок ожидания и реализации медицинской помощи (исключением является скорая и неотложная помощь).

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений.

Нередко такую информацию можно уточнить в страховой компании или в Интернет. Так, например, в Санкт-Петербурге действуют следующие правила оказания помощи по ОМС:

Первичная медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течении двух часов по обращении за ней; Приём врачей-специалистов для оказания первичной плановой специализированной помощи должен быть произведён не позднее пяти рабочих суток со дня обращения; Проведение инструментальных и лабораторных исследований с целью диагностики для оказания первичной плановой медицинской помощи проводится не позднее десяти рабочих суток от момента определения необходимости таковых;

Правила обязательного медицинского страхования

5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем4 (далее — законные представители).

6. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) (далее- СНИЛС); данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; контактная информация; 2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе): фамилия, имя, отчество (при наличии); отношение к застрахованному лицу; данные документа, удостоверяющего личность; контактная информация; 3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; 4) о полисе обязательного медицинского страхования (далее — полис) (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса). 7. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.